各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局:

為加快推進醫療（liáo）保障標準化建設，我局研究起草了《醫療保障標準化工（gōng）作（zuò）指導意見》，現（xiàn）印發給你們，請結合實際（jì）認（rèn）真貫徹落實。

                                                                                         國家醫療保（bǎo）障局

                                                                                   2019年6月20日

醫療保障標準（zhǔn）化（huà）工作指導（dǎo）意見

為深入貫徹實施國家標準化戰略，加快形成全國統一的醫療保障標準化體係，根據《國務院（yuàn）關於印發深化（huà）標準化工作改革（gé）方案的通知》（國發〔2015〕13號）和《國家標準化體（tǐ）係建設發展規劃（2016-2020年）》等文件要求，結合醫療保（bǎo）障改革發展需（xū）求，製定本指導（dǎo）意見。

一、充（chōng）分認識醫療保障標準化工（gōng）作的重要性和緊迫（pò）性（xìng）

標準（zhǔn）化是現代社會的基本要素（sù），體（tǐ）現了黨的（de）治國理念和執政方略（luè）。習近平總書記指出，中國將積極實施標準化戰略，以標準助力創（chuàng）新發展、協調發展、綠色發展（zhǎn）、開放發（fā）展、共享發展（zhǎn）。醫療保障是關係人民群（qún）眾健康福祉的重（chóng）大（dà）民（mín）生工程，其標準化工作將會影響到醫療保（bǎo）障製度（dù）的完（wán）善。我國醫療保障製度建立運行20多年，尚未形成統一（yī）的標準化體係，難以適應醫療保障治理現代化要求。各地要充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性，進一步統一思想、明確目標，運用科學手段，采取有（yǒu）效措施，紮實推進醫療保障標準化工（gōng）作。

二（èr）、準確把握醫療保（bǎo）障標準化工作的總體要求

（一）指導思想

以（yǐ）習近平（píng）新（xīn）時代中（zhōng）國特色社會主義（yì）思（sī）想（xiǎng）為指導（dǎo），全麵貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，積極適應醫療保障改革發展需要，統（tǒng）一規劃、統一分類、統一發布、統一管（guǎn）理，製定各項醫療保障標準，推動標準實施，形成全國統一的醫療（liáo）保（bǎo）障標準（zhǔn）化體係，為新時（shí）代醫療保障高質量發（fā）展提供支撐。

（二）基本（běn）原（yuán）則

1. 堅持頂層設計、統籌（chóu）規劃。圍繞醫（yī）療保障治理現（xiàn）代化建設目標，發揮國家醫療保障局在政策指引、體係建設、組織協調等方麵的主導（dǎo）作（zuò）用，統籌推進全國醫療保障標準化工作。

2. 堅持科學權威、以人為本。參照國際、國（guó）家和（hé）行業已有標準，廣泛征詢意見（jiàn），凝聚各界（jiè）共識，科學製定標準。以規範管理和提升服務為出發（fā）點，增強標準的適用性和可及性。

3. 堅持需（xū）求導向、急用先（xiān）立。根據醫療保障改革發展需（xū）要，突出重（chóng）點，急用先立，分批製定實施各類醫療保障標（biāo）準。以全國（guó）醫療（liáo）保障信（xìn）息化（huà）建設為支（zhī）撐，逐步形成全國統一的標準規範。

4. 堅持試點先行、平穩推進。根（gēn）據（jù）標（biāo）準化（huà）建設需要，在信息化試點地區率（lǜ）先貫徹醫（yī）療保障標準，加強動態維護，不斷完善修訂，促進標（biāo）準平穩落（luò）地，確保群眾就醫結算不受影響。

（三）主要目標

建立國家（jiā）醫療保障局主導、相關部門認同、各地協同推進的（de）標準化工作機製，形成（chéng）與醫療保障改革發展相（xiàng）適應的標準化體係。到2020年，在全國統一醫療保障信息係統建設基礎（chǔ）上，逐步實（shí）現疾病診斷和手術（shù）操作等15項信息（xī）業務編碼標準的落（luò）地使用（yòng）。“十四五”期間，形成全國醫療保障標準清單（dān），啟動部分（fèn）醫療保障標準的研究（jiū）製定和試用完善。

三、建立健全新時期醫療保障（zhàng）標準化體係

（一）完善標準化工作基礎

1. 開展基礎研究。堅持目（mù）標導向和問題導向（xiàng），在國家標準化戰略框架下（xià）加強醫療保障標準化基礎研究，為醫療保障標準化體係建設提供理論（lùn）依據和實踐支撐。開展對國外醫療保障標準（zhǔn）化和相關行業標（biāo）準化的比較研究，提升標準化工作質量，促（cù）進醫療（liáo）保障標準與其他行業標準銜接。

2. 建立工作機製（zhì）。建立上下聯動、係統合力、職責分明的醫療保障標準化工作機製。國家醫療保障局歸口管理，集係統之（zhī）力組織各類標準的研究（jiū）製定，開展動態維護和（hé）完善修訂等工作。地方醫療保障部門按照（zhào）國家（jiā）統一安排，積極參（cān）與標準製定（dìng），貫徹實施各項標準，根據（jù）實際需求（qiú）和區域特點製（zhì）定地方標準。

（二）加強重點（diǎn）領域標準化工作

1. 基礎共性標（biāo）準。建立全國統一的醫（yī）療保障基礎（chǔ）共性標準，形成全國醫（yī）療保障（zhàng）係統共建共享、相關（guān）部門（mén）單位銜接（jiē）交換的“通用語言”。包（bāo）括（kuò）醫療保障信息業務編碼標準、統一標識、檔案管理規範等，以及醫療保障（zhàng）信息化建設涉及的網絡安全（quán）、數據交換、運行維護等技術標準。

2. 管理（lǐ）工作規範。完善覆蓋醫療保障基金管理、業務經辦（bàn）管理、醫藥價格和招標采購管理等工作規（guī）範。包括審核結算支付、轉移接續、異地結算、支付方式管理等基（jī）金管理和經辦（bàn）業務規（guī）範，經（jīng）辦機（jī）構建設、經辦人員行為等經辦體係建設（shè）規範，醫療服（fú）務（wù）項目與價格以（yǐ）及藥品、醫用耗材（cái）的招標采購管（guǎn）理規範等。

3. 公共服務標準。優化快捷高效、方（fāng）便（biàn）實用的醫療保障公（gōng）共服務標準。包括基本醫療保險（xiǎn）參保登記、信息披露、個（gè）人信息查詢等公共服務規（guī）範,醫療保障經辦部門與定點醫藥機構等第三方機構的協議管理規範,長期護理保險失能（néng）評估標（biāo）準、服務項目標（biāo）準等。

4. 評價監督標準（zhǔn）。建立醫療保障績效考核和服務（wù）評價標準。包括對參保人、參保（bǎo）單位（wèi）、定點醫藥機構及其工作人員的信用評價標準，以（yǐ）及（jí）醫療保障基金運行（háng）監控管理規範、醫藥服務價格監測規範等。

（三）做好標準貫徹實施（shī）

1. 組織試點使用。按照先試點完善、再推廣普及的方式，穩妥推（tuī）進各類醫療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材4項（xiàng）信息業務編碼標準的測試使用，及時總結經驗做法，為其餘11項信（xìn）息業務編碼標準的全麵實施提供可行（háng）經（jīng）驗（yàn）和示（shì）範引領（lǐng）。

2. 加強（qiáng）動（dòng）態維護。組建動態維護小組，搭建動態維護平台，開展醫療保障標準動態維護。做好國家和省級動態維護工作的協調聯動，加強維護小組與相關業務部門的溝通（tōng）協作，提升標準維護效率。組建各（gè）類標準（zhǔn）谘詢專家團隊，協助解決重點難點問題。

3. 促進標準化與信息化融合。利用標準化強化對信息化（huà）建設的基礎支撐，發揮信息化對標準化工作的提升引領。將信息化貫穿標準化工作全程，提升數據收集、分析和整理效率。利用信息化（huà）平台開展事件管（guǎn）理（lǐ），實（shí）行全程留痕。

4. 做（zuò）好標準實施的監督評價。建立（lì）醫療保（bǎo）障標準實施監督機製，形成科（kē）學合（hé）理的考核指標和評估辦法。建立（lì）標準激勵約束和優化改進機製，實施跟（gēn）蹤調查和（hé）檢查評估，形成製定標準、貫（guàn）徹實施、監督評估（gū）、完善修訂等良性循環，提升醫療保障標準化工（gōng）作實效。

四、強化醫療保障（zhàng）標（biāo）準化工作保障措（cuò）施

（一）加強組織領導

各級（jí）醫療保障部門要加強醫（yī）療保障標準化工作的組織領導和統籌協調，建立相應（yīng）工作機製，夯實工作力量，將標準化工作擺上重要議事日（rì）程（chéng），科學合理（lǐ）製（zhì）定工作規劃，周密組織實施標準化工作。

（二）匯聚各方力量（liàng）

建立高水平醫療保障標準化智庫，吸（xī）納相關領域專家參與，加強標準化理論研究（jiū），提升（shēng）標準化（huà）工作（zuò）水平。建立與（yǔ）相關部門、高等院校、社會團體等部門單位的協作機製，充分發（fā）揮專家作用，為標準的製定貫（guàn）徹提供（gòng）支撐。

（三（sān））加（jiā）強業務培訓（xùn）

加大醫療保障標準培訓力度，編製培訓教材，創新培訓方（fāng）式，提（tí）高標準（zhǔn）培訓效率。著重提高標準化從業人員（yuán）素質，優化知識結構，培養造就一支專（zhuān）業紮實（shí）、經驗豐富的標準化（huà）人才隊伍。

（四）加（jiā）強宣傳引導

通過各種宣傳（chuán）媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫療保障（zhàng）標準及實施成果，提升標準的影響力和公信力。指導相關機構準確掌握標準（zhǔn）內容、理解標準要求（qiú），提（tí）高標準化實施水平。在醫療保障係統內普及推廣標準，營（yíng）造學標準（zhǔn）、懂標準、用標準的濃厚氛圍。

附件（jiàn）：醫保疾病診斷和手術操作、藥（yào）品（pǐn）、醫療服務（wù）項目、醫用耗材四項（xiàng）信（xìn）息業務編碼規則和方法

醫保疾病診斷和手術操（cāo）作、藥品、醫療服務項目、醫用耗（hào）材

四項信息業務編（biān）碼規則（zé）和方（fāng）法

一、醫保疾病診斷和手術操作編（biān）碼規則和方法

（一）疾病診斷編碼規則

ICD-10醫保版編碼的（de）前3位為“類目”，由1位大寫英文字母加2位阿拉伯數字（zì）表示疾病（bìng）大類；第4位為“亞目”，用1位阿拉伯數字（zì）表示疾病大類的細分；第5、6位為“延（yán）拓的區（qū）分碼（mǎ）（條目）”，用2位（wèi）阿拉伯數字表（biǎo）示臨（lín）床疾（jí）病診斷（duàn）名稱。疾病診斷編碼主要結構（gòu）見（jiàn）圖1。

圖1 疾病診斷編碼主要結構

（二）手術操作編碼規則

ICD-9-CM3醫保版編碼全部由阿拉伯數字組成，前2位為“類目”，代表手術章（zhāng）節；第3位為“亞目”，代表手術大（dà）類；第4位為“細目”，代表手術大類的細分；第5、6位為“延拓的（de）區（qū）分碼（條（tiáo）目）”，代表具體手（shǒu）術操作名（míng）稱。手術操作（zuò）編碼

結構（gòu）見（jiàn）圖2。

圖2 手術操作編碼（mǎ）主要結構

（三）中醫診斷編碼規則

中醫診（zhěn）斷編碼使用“95國標”，包含（hán）中醫病名和中（zhōng）醫證候名編碼，均為由（yóu）阿拉伯數字和大寫英文字母組成的6位碼。中醫（yī）病名和證候（hòu）名編碼結構（gòu）見圖3。

圖3 中醫病名和證候名編碼結構

二、醫（yī）保藥品編碼規則和方法（fǎ）

（一）西（xī）藥（yào）編碼規則

西藥編碼分6個（gè）部分共23位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排（pái）列表示。其（qí）中，第1部分是西藥藥品識別碼，第2部（bù）分是西藥藥品類別碼，第3部（bù）分是西藥藥品（pǐn）名稱碼，第4部分是西藥藥（yào）品劑型碼，第5部分是西藥藥品規格包裝碼，第6部分是西藥藥品企業碼。西藥編碼結（jié）構見圖4。

圖4 西藥編（biān）碼結構

第1部分：西藥藥品識別碼，用1位大寫英文字母“X”表（biǎo）示。

第2部分（fèn）：西藥藥品類別碼，對西藥自然屬性進行分（fèn）類的代碼，采用層次代碼結構。根據藥品活性物質治療解剖係統、治療用途及藥理學作用劃分（fèn），分為4個層級，共5位。其中第1層（céng）器官/解剖係統分類（lèi）采用1位大寫英（yīng）文字母表示（shì），第2層藥理學/治療學分類采用2位阿拉伯數字表示（shì），第3、4層化學/藥理學/治療學分類分（fèn）別采用1位大寫英文字母表（biǎo）示。

第3部分：西藥藥品名稱碼，西藥藥品名稱采用中文通用名（míng）稱（不含劑型），原（yuán）則上（shàng）不包含命名中的鹽基（jī）、酸根部分。西藥藥品名稱碼由藥品名（míng）稱拚（pīn）音首字母碼和藥品名稱碼兩部分組成，共4位。其中藥品名稱首字母碼用1位大寫英文字母（mǔ）表示，藥品名稱碼用3位阿拉（lā）伯數字表（biǎo）示。

第4部分：西藥藥（yào）品（pǐn）劑（jì）型碼，西藥藥品劑型除個別使用《國家基本醫療保險、工傷保險（xiǎn）和生育保險藥（yào）品目錄》（2017年版）中規定的劑（jì）型外，均為藥品注冊的劑型。西（xī）藥藥品劑型碼由劑型類別碼和藥品劑型碼2部分組成，共4位。其中劑型類別碼用1位大寫（xiě）英文字母（mǔ）表示，藥品劑（jì）型碼用3位阿拉伯數字表（biǎo）示。

第5部分：西藥（yào）藥（yào）品規（guī）格（gé）包裝碼（mǎ），藥品規格（gé）為藥品注冊（cè）批件的規格，藥品包裝為藥品補充申請批件的（de）包裝。西藥藥品規格包裝碼由規格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中，規格碼用2位阿拉伯數字（zì）或大寫英文（wén）字母表（biǎo）示，包裝碼用2位阿（ā）拉伯數字或（huò）大寫英文字母表（biǎo）示。

第6部（bù）分（fèn）：西（xī）藥藥品企業碼，藥品企業為藥品注冊批件的（de）生產單位或公司名稱。西藥藥品企業碼為國家藥品監督管理部門藥品本位碼中的5位藥品企業代碼。

（二）中成藥編（biān）碼（mǎ）

中成藥編碼分（fèn）5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是中成藥藥品識別碼，第2部分是中成藥藥品類別碼（mǎ），第3部分（fèn）是中成藥藥品名稱碼，第4部分是中成藥藥品規格（gé）包（bāo）裝碼，第5部分（fèn）是中（zhōng）成藥（yào）藥品企業碼。中成藥編碼的結構見圖5。

圖5 中成藥編碼結構（gòu）

第1部分：中（zhōng）成藥（yào）藥品識（shí）別碼，用1位大（dà）寫英文字母“Z”表示。

第2部分：中成藥藥品類（lèi）別碼（mǎ），根據中成藥功能主治劃分，采用層次分類結構，分4個層級，共5位。其中，第1層功能主治采用1位大寫英文字母表示（shì），第2層功能主治分類采用2位阿拉伯數字表示，第3層（céng）功能主治分類采用1位大寫英文字母表示，第4層功能主治分類采（cǎi）用1位大（dà）寫英文字母表示。

第3部分：中成藥藥品名稱（chēng）碼，中成藥藥品名稱采（cǎi）用中文通用名稱（含劑型）。中成藥（yào）藥品名稱碼由藥（yào）品名稱首字母碼和藥品名稱碼2部分組成，共5位。藥品名稱首字母碼用1位大寫英文字母表示，藥品名（míng）稱碼用4位阿拉伯數字表示。由於中成藥藥品名稱（chēng）中包含品種劑型，故不再對（duì）中成藥（yào）劑型另行賦（fù）碼。

第4部分（fèn）：中成藥藥（yào）品規格（gé）包裝碼，藥品規格為藥（yào）品注冊批件的規格，藥品包裝為藥（yào）品補充（chōng）申請批件的包裝。中成藥藥品規格包裝碼由規格碼和包裝（zhuāng）碼（mǎ）2部分組成，共4位（wèi）。其中規格碼用2位阿拉伯數（shù）字或大寫英文字母表示，包裝碼用（yòng）2位阿拉伯（bó）數字或大（dà）寫英文字母（mǔ）表示。

第5部分：中成藥藥品企業碼，藥品企業為藥品注冊批件的生產單位或公司名稱。中成藥藥品企業碼為國家藥（yào）品監督管理部門藥品本位碼中的5位藥品企（qǐ）業代碼。

三、醫療服務項目編（biān）碼規則和方法

醫療服務項目（mù）編（biān）碼分4個部分共15位，通過阿拉伯數字按特定順序排列（liè）表示。其中，第1部分為行政（zhèng）區劃編碼，第2部分（fèn）為基礎編碼，第3部分為項目分解編碼（mǎ），第4部分為項目加收編

碼。醫療服務項目編碼結構見圖6。

圖6 醫療服務項（xiàng）目編碼結（jié）構

第1部分：行政區劃編碼，采（cǎi）用（yòng）國家標準行政區劃代碼前兩位編碼，用“00”表示國家統一的醫療服務（wù）項目，用“11”、“12”等表示相關省份的臨（lín）時醫療（liáo）服務項目。

第2部分：基礎編碼，采用《全國醫療服務價格項目規範（試行（háng）2001年版）》（2007年（nián）修訂（dìng））版編碼，用9位阿拉伯數字表示。

第3部分：項目分解編碼（mǎ），按照醫療服務項目內涵規（guī）定可分解的非收（shōu）費項（xiàng）目的識別碼，用2位阿拉伯數（shù）字表示。

第4部分：項（xiàng）目（mù）加收編碼，對醫療服務項（xiàng）目補充收（shōu）費的附加（jiā）標識碼，用2位阿拉伯數（shù）字表示。

四（sì）、醫保醫用（yòng）耗材編碼規則和方法

醫保（bǎo）醫用耗材編碼分5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標（biāo）識碼，第2部分是分類碼，第3部分是通（tōng）用名碼，第4部分是產品特征碼，第5部（bù）分是生產企業碼。醫（yī）保醫用耗材編碼結構見（jiàn）圖7。

圖7 醫保醫用耗材編碼（mǎ）結構

第1部（bù）分：耗材標識碼，用（yòng）1位（wèi）大寫英文字母“C”表（biǎo）示。

第2部分：分類碼，根（gēn）據醫用耗材學科、用途、部位、功能（néng）劃分，用6位阿拉伯數字表示。

第3部分：通用名碼，創建全國統一的（de）醫保醫用耗材通用名碼，用3位（wèi）阿拉伯（bó）數字表示。

第4部分：產品特征碼，根據耗材材（cái）質（zhì）、規格等特征賦予的代碼，用（yòng）5位阿拉伯（bó）數字表示。

第5部分：生產（chǎn）企業碼，依據（jù）醫療器械注冊證或（huò）備案憑證（zhèng）為耗（hào）材生產企業賦予的唯一代碼，用5位（wèi）阿拉伯數字表示。